Konzultációs kérdőív

Konzultációs kérdőív

Konzultáció előkészítő kérdőív
Nagyon fontos, hogy valamennyi kérdésre őszinte választ kapjunk. A telefonos vagy személyes konzultáció során így felkészülten tudunk várni.
Alap adatok
E-mail:*
Vezetéknév:*
Keresztnév:*
Honnan hallott rólunk?
Születési hely
Születési dátum*
YYYY slash MM slash DD
Horoszkóp
Számlázási cím
Város:
Irányítószám:
Utca, házszám:
Bőrtípus meghatározás
Szemszín*
Természetes hajszín*
Bőrszín napozás nélkül*
Szeplők ruhával fedett területeken*
Bőrreakció napozásra*
Erős fényvédő nélkül, hogyan reagálna a bőre a napozásra?
Lebarnul*
Barnulás mértéke*
Arca reakciója a napra*
Szőr színe*
Szőr vastagság*
Testméret
Magasság (cm)
Testsúly (kg)
Ruhaméret
Életmód
Dohányzás
Alkohol
Sport
Egészségi állapot
Szed-e rendszeresen gyógyszert?*
Rendszeresen szedett gyógyszerek
Antibiotikum szedése az előző hónapban*
Készítmény neve
Gyógynövény/Étrend kiegészítő*
Készítmény neve/mennyisége
Pszichés betegségek
Megjegyzés
Érzékenység
Allergia
Jelenleg fenálló állapot
Kérem jelölje be ha valamelyik betegség fennáll.
- Szívbetegség
- Érbetegség
- Keringési Probléma
- Diabetes
- Májbetegség
- Vesebetegség
- Nyirokrendszeri probléma
- Hormonális zavar
- Bőrbetegség
- Mozgásszervi Betegség
- Idegrendszeri Probléma
- Epilepszia
- HIV
- Hepatitis
- Herpes / Herpesre való hajlam
- Egyéb
Kontraindikációk
- Gyulladás vagy fertőzés a kezelendő területen
- Daganatos megbetegedés
- Idegrendszeri betegségek
- Magas hőmérséklet álltal kiváltott betegségek
- Pacemaker
- Fém implantátumok
- Pajzsmirigy problémák
- Viszérbetegség súlyos hajszálértágulat
- Várandóság szoptatás
- Bőr érintettségű betegségek
- Autoimmun betegség
- Nagyobb méretű tetoválás
- Szájtetoválás
Terhesség/szoptatás*
Fogamzásgátló szedése
Szemérzékenység
Szem állapota
- Érzékeny a szeme a fényre
- Mindig hord napszemüveget
- Volt lézeres szemműtéte
- Használ szemcseppet műkönnyet
- Kontakt lencsét hord
Bőrállapot felmérés
Bőrgyógyászati probléma
Egyéb
Szteroid alkalmazása
Készítmény neve, mennyisége
Roaccutan vagy Inerta az utóbbi 1 évben*
Anyajegyek száma
Anyajegyszűrés
Anyajegy eltávolítás
Anyajegy - megjegyzés
Családban vagy Önnél melanóma, vagy gyanú
Esztétikai beavatkozás 1 éven belül
Beavatkozás
Egyéb
Megjegyzés
Minden egyéb fontos tudnivaló a beavatkozásaiddal kapcsolatban.
Savas hámlasztás
Fényvédő alkalmazása
Szolárium
Utolsó napozás/szolárium
Barnító krém használat
Egyéb
Szakmai felmérés
Jelenleg alkalmazott szőrtelenítési módszer
- gyantázás
- epillálás
- szőrtelenítő krém
- borotva
- IPL
- Lézer
- vegyes
Megjegyzés
Utolsó alkalom
Volt lézeres/IPL/SHR kezelésen?
Ha igen, mikor?
Mely területen?
Hány alkalommal?
- 1-2
- 2-4
- többször
Tapasztalatai
Kezelendő terület ki van-e téve napfénynek?
Tetoválás a területen*
Van eltávolított tetoválás a kezelendő területen?
Terület egyéb jellemzői
Melyik területet szeretné kezelni?
Láb
- Lábszár
- Comb
- Térd
- Lábfej
- Teljes láb
Kéz
- Alkar
- Felkar
- Kézfej
- Teljes kéz
Törzs
- Mellkas
- Bimbó körüli terület
- Mellek közötti rész
- Hascsík
- Teljes has
- Hát felül
- Váll
- Derék
- Teljes hát
Fej
- Bajusz
- Áll
- Pajesz
- Szemöldök között
- Nyak elöl
- Nyak hátul
- Fül
Hajlatok
- Hónalj
- Bikinivonal
- Teljes intim
- Far
- Teljes fenék
Adatok felhasználása*
Elfogadom az EverDermLaser Center Kft. adatkezelési nyilatkozatát és önként kimondottan beleegyezem adataim felhasználásába a sikeres kezelés érdekében.
Beleegyezem az adataim felhasználásába
Általános Felhasználási Feltételek*
Elfogadom az EverDermLaser Center Kft. általános felhasználási feltételeit.

Konzultációs kérdőív

Konzultáció előkészítő kérdőív

Alap adatok

Számlázási cím

Bőrtípus meghatározás

Testméret

Életmód

Egészségi állapot

Szemérzékenység

Bőrállapot felmérés

Szakmai felmérés

Melyik területet szeretné kezelni?

Klinikánkon a magas szintű szakértelem és a legmodernebb technika garantálja a kitűzött végeredményt.

Lézeres szőrtelenítés, bőrszépészet, esztétika.

EverDerm Laser Center Kft.

Nyitvatartás