Konzultációs kérdőív

Konzultáció előkészítő kérdőív

Nagyon fontos, hogy valamennyi kérdésre őszinte választ kapjunk. A telefonos vagy személyes konzultáció során így felkészülten tudunk várni.

Alap adatok

E-mail:*

Vezetéknév:*

Keresztnév:*

Honnan hallott rólunk?

Születési hely

Születési dátum*

Horoszkóp

Számlázási cím

Város:

Irányítószám:

Utca, házszám:

Bőrtípus meghatározás

Szemszín*

Természetes hajszín*

Bőrszín napozás nélkül*

Szeplők ruhával fedett területeken*

Bőrreakció napozásra*

Erős fényvédő nélkül, hogyan reagálna a bőre a napozásra?

Lebarnul*

Barnulás mértéke*

Arca reakciója a napra*

Szőr színe*

Szőr vastagság*

Testméret

Magasság (cm)

Testsúly (kg)

Ruhaméret

Életmód

Dohányzás

Alkohol

Sport

Egészségi állapot

Szed-e rendszeresen gyógyszert?*

Rendszeresen szedett gyógyszerek

Antibiotikum szedése az előző hónapban*

Készítmény neve

Gyógynövény/Étrend kiegészítő*

Készítmény neve/mennyisége

Pszichés betegségek

Megjegyzés

Érzékenység

Allergia

Jelenleg fenálló állapot

Kérem jelölje be ha valamelyik betegség fennáll.

Kontraindikációk

Terhesség/szoptatás*

Fogamzásgátló szedése

Szemérzékenység

Szem állapota

Érzékeny a szeme a fényre
Mindig hord napszemüveget
Volt lézeres szemműtéte
Használ szemcseppet műkönnyet
Kontakt lencsét hord

Bőrállapot felmérés

Bőrgyógyászati probléma

Egyéb

Szteroid alkalmazása

Készítmény neve, mennyisége

Roaccutan vagy Inerta az utóbbi 1 évben*

Anyajegyek száma

Anyajegyszűrés

Anyajegy eltávolítás

Anyajegy - megjegyzés

Családban vagy Önnél melanóma, vagy gyanú

Esztétikai beavatkozás 1 éven belül

Beavatkozás

Egyéb

Megjegyzés

Minden egyéb fontos tudnivaló a beavatkozásaiddal kapcsolatban.

Savas hámlasztás

Fényvédő alkalmazása

Szolárium

Utolsó napozás/szolárium

Barnító krém használat

Egyéb

Szakmai felmérés

Jelenleg alkalmazott szőrtelenítési módszer

gyantázás
epillálás
szőrtelenítő krém
borotva
IPL
Lézer
vegyes

Megjegyzés

Utolsó alkalom

Volt lézeres/IPL/SHR kezelésen?

Ha igen, mikor?

Mely területen?

Hány alkalommal?

1-2
2-4
többször

Tapasztalatai

Kezelendő terület ki van-e téve napfénynek?

Tetoválás a területen*

Van eltávolított tetoválás a kezelendő területen?

Terület egyéb jellemzői

Melyik területet szeretné kezelni?

Láb

Lábszár
Comb
Térd
Lábfej
Teljes láb

Kéz

Alkar
Felkar
Kézfej
Teljes kéz

Törzs

Mellkas
Bimbó körüli terület
Mellek közötti rész
Hascsík
Teljes has
Hát felül
Váll
Derék
Teljes hát

Fej

Bajusz
Áll
Pajesz
Szemöldök között
Nyak elöl
Nyak hátul
Fül

Hajlatok

Hónalj
Bikinivonal
Teljes intim
Far
Teljes fenék

Adatok felhasználása*

Elfogadom az EverDermLaser Center Kft. adatkezelési nyilatkozatát és önként kimondottan beleegyezem adataim felhasználásába a sikeres kezelés érdekében.

Beleegyezem az adataim felhasználásába

Általános Felhasználási Feltételek*

Elfogadom az EverDermLaser Center Kft. általános felhasználási feltételeit.

Konzultációs kérdőív

Konzultáció előkészítő kérdőív

Alap adatok

Számlázási cím

Bőrtípus meghatározás

Testméret

Életmód

Egészségi állapot

Szemérzékenység

Bőrállapot felmérés

Szakmai felmérés

Melyik területet szeretné kezelni?

Klinikánkon a magas szintű szakértelem és a legmodernebb technika garantálja a kitűzött végeredményt.

Lézeres szőrtelenítés, bőrszépészet, esztétika.

EverDerm Laser Center Kft.

Nyitvatartás

Szolgáltatáskereső